Las y los adolescentes han sido considerados por mucho tiempo un grupo poblacional que se enferma poco y que acuden muy esporádicamente a los establecimientos de salud, pretendiendo indicar con ello sus pocas necesidades de atención en salud. Sin embargo el perfil epidemiológico de la población adolescente ha cambiado durante los últimos años y hoy en día somos testigos de excepción de la problemática que el grupo adolescente enfrenta: la posibilidad de infectarse de VIH/SIDA, tener un embarazo no deseado, el someterse a un aborto en condiciones inseguras, la violencia callejera y la violencia doméstica, así como problemas de adicción a drogas, alcohol y tabaco, entre otros problemas, muchos de los cuales tienen raíces comunes multifactoriales y requieren atención de diversa índole en particular de salud.
La salud de las y los adolescentes se caracteriza por su alta vulnerabilidad a las situaciones de riesgo y por la presencia de un mayor número de adolescentes que están involucrados en una o varias conductas de riesgo que amenazan su salud desde que inicia su adolescencia; sin importar el nivel socioeconómico al que pertenece.
Pero si bien la adolescencia es un periodo de riesgos, también lo es de múltiples posibilidades para la creatividad, la productividad, la capacidad de propuesta y de participación ciudadana, cuando a las y los adolescentes se les brinda oportunidades de desarrollo personal y colectivo y se atienden sus necesidades básicas de educación, salud, recreación y participación.
La adolescencia es además, la etapa en la que se adoptan valores y consolidan hábitos y conductas que pueden afectar positiva o negativamente su salud para toda la vida. En tal sentido, la información y formación que las y los adolescentes reciban para el autocuidado y cuidado compartido de su salud a través de los servicios que ofrece el Ministerio de Salud y otras instituciones, así como las oportunidades de desarrollo que se les brinden desde los diferentes sectores, son de primordial importancia para su desarrollo integral.
“Invertir en la salud de las y los adolescentes, no es solo detectar daños y curar las enfermedades que esta población tiene. Es desarrollar capacidades, promover el capital humano y social que hemos cuidado y protegido en la infancia y construir agentes de cambio cultural en salud”.
Esto nos lleva a la necesidad de atender la salud de los y las adolescentes bajo un nuevo enfoque para lograr el bienestar individual y colectivo, siendo necesario actuar sobre los determinantes que afectan su salud, abriendo espacios de intervención promocional, preventiva, de atención clínica y recuperativa de calidad, que atiendan sus necesidades individuales y las del entorno en el que vive, incluyendo su familia y comunidad, desde una perspectiva de derecho, género, interculturalidad y desarrollo.
PROVISION DE LA ATENCIÓN INTEGRAL Y DIFERENCIADA DEL ADOLESCENTE.
Se ha definido la atención integral como la provisión continua y con calidad de una atención orientada a La promoción, prevención recuperación y rehabiLitación de La saLud, para Las personas, famiLias y comunidades. Dicha atención parte de un enfoque biopsicosociaL y está a cargo de personaL de saLud competente, quienes trabajan con un equipo de saLud coordinado, contando con La participación de La sociedad.
Población objetivo.
La población a ser atendida es La comprendida entre Los 10 y 19 años, considerando dos subgrupos:
• AdoLescentes de primera fase: entre Los 10 y 14 años.
• de segunda fase: entre Los 15 y 19 años.
Atencion integral del adolescente
La atención integraL de saLud deL adoLescente se inicia, en eL primer contacto con eL adoLescente; ésta puede ser dentro deL estabLecimiento de saLud cuando acude por aLgún motivo de consuLta (demanda espontánea o referencia), o cuando es captado, ya sea dentro deL estabLecimiento de saLud o fuera de éL; en eL primer caso, eL adoLescente puede ser acompañante de otro usuario o haber concurrido aL estabLecimiento por otro motivo; en eL segundo caso eL adoLescente puede ser captado en espacios donde eLLos y eLLas permanecen habituaLmente (centro educativo, cLub, barrio, comunidad, etc.).
La atención integraL comprende:
A. Atención deL motivo de consuLta (cuando exista).
B. EvaLuación integraL.
C. ELaboración deL pLan de atención integraL individuaLizado.
D. Ejecución y seguimiento deL pLan de atención integraL.
E. Intervenciones preventivo promocionaLes.
A. ATENCIÓN DEL MOTIVO DE CONSULTA
EL motivo de consuLta es La razón por La cuaL, La/eL adoLescente viene aL servicio y soLicita atención. EL pedido de atención, puede ser por iniciativa propia, por iniciativa de su padre o madre, o puede ser que haya sido referido por sus maestros u otros especiaListas. En cuaLquier caso, Lo primero es atender eL motivo de consuLta con enfoque integraL, que permita identificar y comprender sus necesidades y tipo de atención que requiere.
Recordar que, generalmente además del motivo de consulta manifiesto o explícito, podría existir otro motivo latente o no manifiesto. Por ejemplo, una adolescente que consulta por aLgún probLema respiratorio, podría estar siendo víctima de vioLencia física; un adoLescente que consuLta por acné podría estar atravesando un cuadro depresivo; una infección vaginaL podría esconder vioLencia sexuaL, etc.
B. EVALUACIÓN INTEGRAL
La evaLuación integraL deL adoLescente comprende eL ControL de Crecimiento y DesarroLLo, a través deL cuaL se obtiene información referida a La saLud deL adoLescente, eL mismo que será compLementado con La información recogida durante La atención deL motivo de consuLta; esta información servirá para La eLaboración deL pLan de atención individuaLizado. EL proceso requerirá de más de una sesión, para ser compLetada ya que incLuye:
a. EvaLuación deL crecimiento físico y estado nutricionaL.
b. EvaLuación deL desarroLLo sexuaL.
c. EvaLuación de La agudeza visuaL.
d. EvaLuación de La agudeza auditiva.
e. EvaLuación físico posturaL.
f. EvaLuación deL desarroLLo psicosociaL.
g. Tamizaje de vioLencia.
h. Identificación de factores protectores y de riesgo psicosocial.
a. EvaLuación deL crecimiento físico y estado nutricionaL
Para La evaLuación deL estado nutricionaL La técnica más utiLizada es La antropome- tría, utiLizando Las medidas de peso y taLLa, Los indicadores recomendados para La pobLación adoLescente son eL cáLcuLo deL índice de masa corporaL (IMC) y eL índice de taLLa para La edad (T/E). Los patrones de referencia utiLizados son Los recomen- dados por La NCHS (NationaL Center for HeaLth Statistics).
Procedimiento para La evaLuación deL estado nutricionaL:
1. Se obtendrá eL peso y La taLLa deL/La adoLescente observando rigurosamente La técnica antropométrica estabLecida.
2. CaLcuLar eL Índice de Masa CorporaL (IMC) de acuerdo a La siguiente fórmuLa:
IMC = Peso en Kg.
(TaLLa en mt.) 2
3. Registrar en Las tabLas de IMC de acuerdo aL sexo deL/La adoLescente.
4. Clasificar el estado nutricional de acuerdo al percentil obtenido.
Tabla de clasificación del estado nutricional de acuerdo a IMC
Estado nutricional
Punto de corte (percentiles)
- AdeLgazado (desnutrido)
- Riesgo de deLgadez NormaL
- Sobrepeso
- Obesidad
- < 5 percentiL
- 5 a < 10 percentiL
10 a 90 percentiL- >90 a 95 percentiL
- > 95
La velocidad de crecimiento se evalúa observando la curva graficada a partir de dos mediciones de La taLLa, Las mismas que estarán separadas por un intervaLo de tiempo mínimo de 3 meses. Se considera una veLocidad de crecimiento normaL cuando La curva de crecimiento es paraLeLa a Los percentiLes estabLecidos como normaLes, considerar que:
• La veLocidad de crecimiento prepuberaL es de 5 a 6 cm. cada año
• La veLocidad de crecimiento puberaL es de 10 a 12 cm. cada año
Si eL o La adoLescente se encuentran con desnutrición, obesidad, taLLa baja o alta, se le refiere a un servicio de atención especializado. Una vez resuelto eL probLema, se continua con eL resto de actividades deL PLan de Atención IntegraL, en eL primer niveL.
Si a la observación clínica o como producto de la evaluación integral se identificaran en eL/ La adoLescente signos o síntomas de aLgún probLema de saLud física o nutricionaL, se Le indicará una evaLuación bioquímica nutricionaL. Conocido eL resuLtado se Le dará eL tratamiento debido o se referirá aL estabLecimiento con capacidad resoLutiva, continuando en eL primer niveL con eL PLan de Atención IntegraL.
Evaluación bioquímica nutricional
Hematocrito y hemogLobina
Anemia:
Mujeres: Hb < 12 gr y Hto < 36%
Varones: Hb < 13 gr y Hto. < 39%
GLucosa Diabetes juveniL o tipo II > 160 mg/dL
Perfil lipídico:
HiperLipidemias CoLesteroL ≥ 200 mg/dL TrigLicéridos > 110 mg
b. EvaLuación deL desarroLLo sexuaL según Tanner
En generaL y a niveL mundiaL, se observa un inicio cada vez más temprano de La pubertad, es decir La aparición de Los caracteres sexuaLes secundarios. EL desarroLLo de Los caracteres sexuaLes secundarios se evaLúa con Los estadios de maduración sexuaL modeLo según Tanner9.
Pubertad normal mujeres
Pubertad normal varones
Inicio entre Los 8 y 13 años
• Tanner I: No hay cambios
• Tanner II: Aparece eL botón mamario (esta- dio M II), Luego o aL mismo tiempo eL veLLo pubiano (VPII )
• Tanner III: Mama en forma de cono, aceLe- ración deL crecimiento, menarquia
• Tanner IV: Mama con dobLe contorno, (areoLa y pezón)
• Tanner V: Mama aduLta
Inicio entre Los 9 y Los 14 años
• Tanner I: No hay cambios
• Tanner II: Aumento deL voLumen testi- cuLar (>3cc), puede aparecer eL veLLo pubiano ( VP II)
• Tanner III: Crece eL pene, aparece veLLo axiLar y faciaL, cambios de voz, primera poLución
• Tanner IV: Engrosamiento deL pene y desarroLLo de testícuLos y escroto
• Tanner V: GenitaLes aduLtos
La evaLuación deL desarroLLo sexuaL deL adoLescente según Tanner, se puede reaLizar de dos maneras:
- Tamizaje mediante gráficas.
- Examen deL desarroLLo sexuaL propiamente dicho.
Clasificación de la madurez sexual.
l Adecuada: Cuando Los caracteres sexuaLes secundarios y crecimiento de Los órganos genitaLes presentan un desarroLLo correspondiente a su edad y sexo, teniendo en cuenta Los rangos normaLes (ver anexo).
l Precoz: Cuando Los caracteres sexuaLes secundarios y crecimiento de Los órganos genitaLes presentan un desarroLLo mayor que Los correspondientes a La edad y sexo (habituaLmente antes de Los 9 años de edad).
l Retardada: Cuando no hay presencia de caracteres sexuaLes secundarios a Los
14 años.
c. EvaLuación de La Agudeza VisuaL
La vaLoración de La agudeza visuaL se considera un indicador trazador deL estado de saLud ocuLar de un individuo, eL instrumento a usar para taL efecto es La CartiLLa de SneLLen, que permite determinar La magnitud de La agudeza visuaL de una persona; dicho de otra forma, vaLora La capacidad para ver en detaLLe Las cosas que nos rodean.
La CartiLLa de SneLLen, consta de un conjunto de Letras de diferentes tamaños y que se encuentran distribuidas en filas equidistantes unas de otras; en el lado izquierdo de cada fila se aprecia una valoración en forma de quebrado, donde el numerador permanece con igual valor en cada fila y es indicativo de la distancia a La que se reaLiza La prueba ( 20 = veinte pies o 6 metros LineaLes), por otro Lado, el denominador varia en cada fila y refleja la magnitud del compromiso visual de La persona. Así tenemos que a una persona que soLo aLcanza a ver La Letra superior de La cartiLLa a 6 metros (20 pies), Le corresponde una agudeza visuaL de 20/200.
Todo adoLescente que en La vaLoración de La agudeza visuaL no se encontrara en eL rango de Lo normaL (20/20 – 20/25), deberá derivarse a un profesionaL oftalmólogo, a fin de que determine la causa de la misma.
Es bueno recordar Lo siguiente:
l En Los niños y adoLescentes predominan Los probLemas de vicios de refracción no corregidos (faLta de anteojos), ambLiopía (ojo perezoso), estrabismos (ojos desviados) y cataratas (pupiLa bLanca).
l En personas aduLtas y aduLtas mayores, existe una mayor prevaLencia de probLemas oftaLmoLógicos como catarata, gLaucoma, retinopatía diabética, degeneración macuLar reLacionada con La edad y vicios de refracción no corregidos.
l Todos estos probLemas repercuten sobre La agudeza visuaL deL individuo y por eLLo deben detectarse tempranamente, evitando de esta manera Las secueLas de baja visión o ceguera.
d. EvaLuación de La agudeza auditiva.
La agudeza auditiva es La capacidad que tiene eL hombre de escuchar a través de Las ondas sonoras que LLegan aL oído y son transmitidas por cada una de sus partes para convertirLos en impuLsos nerviosos que nos dan como resuLtado La percep- ción de sonidos, música y Lenguaje habLado. EL oído es uno de Los sentidos más importantes para eL aprendizaje y representa una de Las funciones primordiaLes para La vida, pues cuando una persona no escucha bien, tiene probLemas para moduLar su voz y para habLar. Los probLemas de agudeza auditiva se presentan en dos de cada L0 niños y sus orígenes son diversos, por Lo tanto su detección y tratamiento oportuno permitirá disminuir Los efectos negativos en eL desarroLLo integraL deL adoLescente.
e. EvaLuación Físico PosturaL.
Se entiende por postura, La correcta aLineación que guardan Las distintas partes deL cuerpo humano, tomándose como base La posición deL pie, una correcta pos- tura es importante por estar íntimamente reLacionada con La saLud integraL de La persona.
Las aLteraciones de La postura sueLen pasar inadvertidas dado que aL inicio no causan mayores moLestias, siendo La mayoría de Las veces demasiado tarde para corregir totaLmente La aLteración. Por esa razón, La evaLuación físico posturaL reaLizada como parte de una evaLuación integraL y rutinaria es eL más efectivo método de detección precoz, por cuanto se evaLúa aL individuo durante La infancia y La adoLescencia, período en que eL tratamiento de cuaLquier aLteración resuLta más efectivo.
. EvaLúe presencia de escoLiosis, hiperxifosis dorsaL (dorso curvo) y/o hiper- Lordosis Lumbar. En caso de escoLiosis determinar si se trata de un trastorno funcionaL o verdadero. Los/Las adoLescentes con aLteraciones de La postura deben ser referidos a un estabLecimiento con capacidad resoLutiva, para evaLuación por un especiaLista, quién determinará eL tratamiento a seguir.
f. EvaLuación deL DesarroLLo PsicosociaL
EL desarroLLo psicosociaL es eL proceso de maduración psicoLógica y sociaL de La persona, que es influenciado por una serie de factores internos (herencia) y externos (medio ambiente, educación, cuLtura, amigos, etc).
Considerando que La adoLescencia es una etapa donde Las reLaciones interpersonaLes se intensifican como característica importante del desarrollo psicosocial del adolescente en sus diferentes etapas, se hace indispensabLe que éstos desarroLLen Las habiLidades necesarias a fin de que estas relaciones con otros tengan resultados favorables contribu- yendo de este modo con su desarroLLo integraL. En ese marco, como parte de La evaLua- ción integraL deL adoLescente, se reaLizará La EvaLuación deL desarroLLo de Las HabiLidades SociaLes y HabiLidades para eL controL y manejo de La IrritabiLidad, CóLera o Agresividad.
g. Tamizaje de vioLencia
La vioLencia en sus diferentes formas es un probLema de saLud púbLica, que afecta principalmente a los/las adolescentes y que requiere ser abordado a fin de disminuir su incidencia e impacto negativo en eL desarroLLo integraL deL adoLescente.
Su detección y atención oportuna permitirá disminuir Los daños y secueLas que esto trae consigo, por Lo tanto como parte de La evaLuación integraL y de manera rutinaria se reaLizará eL tamizaje de vioLencia.
h. Identificación de factores de riesgo y de protección
Las y Los adoLescentes presentan una aLta vuLnerabiLidad y exposición a situaciones de riesgo. En taL sentido, eL diagnóstico de vuLnerabiLidad y exposición aL riesgo así como a Los factores protectores o de resiLiencia, no es permanente ni estabLe, sino que se Limita aL momento en que se reaLiza. Por Lo tanto:
l la identificación de estos factores debe hacerse como parte de la evaluación integraL anuaL, Lo cuaL permitirá determinar tempranamente La vuLnerabiLidad, riesgo y resiLiencia de Las y Los adoLescentes.
l La detección de conductas de riesgo y de protección debe hacerse periódica- mente mientras se cumpLe con eL pLan de atención integraL previsto para La/eL adolescente, a fin de de aprovechar oportunidades en salud.
Los factores de riesgo y protección pueden ser expLorados a través deL interrogatorio para reaLizar La anamnesis; también se obtienen como resuLtado de La apLicación de Los diferentes instrumentos durante La evaLuación deL crecimiento y desarroLLo. Deben consignarse en La Historia CLínica.
A continuación se presenta un Listado de Los factores de riesgo y factores protectores a ser tomados en cuenta:
Factores de riesgo
Personales
• Poco desarroLLo de asertividad, autonomía, capacidad para La toma de decisiones
• Baja autoestima
• InestabiLidad emocionaL
• Sentimientos de invuLnerabiLidad y omnipotencia frente a riesgos
• Dificultades para planear y desarrollar proyectos de vida a largo plazo
• Baja capacidad para toLerar Las frustraciones
• Dificultades para controlar impulsos
Familiares
• Presencia de vioLencia famiLiar
• Miembros de La famiLia con conductas deLictivas
• Miembros de La famiLia con trastornos mentaLes
• Miembros de La famiLia aLcohóLicos o consumidores de drogas
• Muerte, separación o divorcio de Lo(s) padre(s)
• Ausencia física y/o psicoLógica deL padre y/o La madre
• Miembro de La famiLia víctima de abuso sexuaL
• Madre y/o hermana embarazada en La adoLescencia
• Enfermedad crónica de uno de Los padres
• Bajo niveL educativo de Los padres
• Mudanza, migración famiLiar
Sociales
• ExcLusión escoLar
• Entornos no saLudabLes (deLincuencia, vioLencia, comerciaLización/ con- sumo de drogas, etc)
• Condiciones LaboraLes riesgosas
• Pobreza con excLusión sociaL
• Exposición a mensajes de Los medios que promueven conductas de riesgo
• Exposición a vioLencia sociaL
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